Končno poročilo: Pilot je izgubil nadzor in presegel lastne zmogljivosti
Glavni preiskovalec Toni Stojčevski je v končnem poročilu navedel analizo in vzroke za nesrečo. Namen poročila ni ugotavljanje krivde ali odgovornosti.
Bodite vedno na tekočem z novicami, dogodki in zgodbami iz vašega lokalnega okolja.
Za hitre novice, aktualne teme in zanimive vsebine izberite Vestnik za svoj prednostni vir na Googlu.
Nastavi
Služba za preiskovanje letalskih, pomorskih in železniških nesreč in incidentov je 11. maja izdala končno poročilo o preiskavi letalske nesreče, ki se je 17. novembra 2024 zgodila v Gančanih in je zahtevala tri smrtne žrtve. V zahtevnih vremenskih razmerah je strmoglavilo letalo cessna 172.
Spomnimo, 33-letni pilot, ki je vzletel na letališču Edvarda Rusjana Maribor ob 11.09, je letel proti Pomurju in je z dvema potnikoma načrtoval let s preletom domačega kraja vzhodno od Murske Sobote, povratek pa naj bi bil v Mariboru. Letalo je pred preletom bližine letališča Murska Sobota začelo zmanjševati višino, med naseljema Gančani in Lipovci je letelo v linijskem letu na višini 1400 čevljev (426 metrov) QNH.
"Po preletu naselja Gančani je pilot izvajal desni zavoj. V manevru desnega zavoja je letalo zmanjševalo višino in trčilo ob teren približno 950 metrov jugovzhodno od naselja Gančani. Ob trku v teren so vse tri osebe v letalu izgubile življenje," tako Stojčevski v poročilu. Zadnji radarski odziv letala je bil ob 11.31.
Navedeno je, da je skupni nalet pilota do nesreče znašal 93 ur in 35 minut. Na letalu tipa cessna 172 je imel skupni nalet 20 ur in 45 minut, na letalu, udeleženem v nesreči, pa 15 ur in 45 minut.
"Iz podatkov izhaja, da je bil pilot glede na zahtevnost in okoliščine za izvedbo leta relativno malo izkušen. Po pridobitvi PPL licence je v približno petih letih naletel skupaj 39 ur. Letalske kvalifikacije za VFR letenje v vizualnih meteoroloških pogojih je vzdrževal z občasnimi prekinitvami." Navedeno je tudi, da pilot ni imel praktičnih izkušenj za letenje po pravilih instrumentalnega letenja.
V uporabi dva dni prej
Ugotovljeno je bilo, da letalo, ki je bilo nabavljeno leta 2016, v času od 5. oktobra 2023 do konca junija 2024 ni bilo v uporabi. V analizi so bile ugotovljene manjše administrativne napake pri prepisu podatkov v vzdrževalnih organizacijah, a te, kot je navedeno v končnem poročilu, niso imele vpliva na sledljivost podatkov v dokumentaciji o letalu, motorju, propelerju in opremi.
V obdobju enega meseca pred nesrečo je letalo letelo 27-krat v skupnem času 15 ur in 40 minut. Zadnji let pred nesrečo je bil 15. novembra, torej dva dni prej, za namen praktičnega usposabljanja je trajal 60 minut.
V poročilu so zajete tudi vremenske razmere. Napovedi so kazale pričakovano slabo vreme ob času nesreče. Dejanske razmere so bile takšne, da je bila temperatura zraka -0,2 stopinji Celzija, horizontalna vidljivost je ocenjena na 300 metrov, vertikalna pa na okoli 200 ft AGL.
Zdravstvena dokumentacija je pokazala, da je bil pilot v primerni zdravstveni kondiciji, podatki toksikoloških preiskav so bili negativni.
Polet je bil prej dvakrat prestavljen
Zapisano je, da je bil namen leta darilo, ki je bilo v obliki bona za panoramski polet z letalom izročeno enemu od potnikov ob praznovanju rojstnega dne v letu 2023. Panoramski polet je bil s strani pilota prej dvakrat predstavljen, enkrat oktobra 2024 zaradi neustreznih vremenskih razmer, drugič v začetku novembra zaradi tehničnih težav.
V poročilu je sicer navedeno, da v preiskavi niso bili ugotovljeni dokazi o motnjah v delovanju sistemov letala, ki je bilo v lasti Letalskega centra Maribor, motorja, propelerja in opreme, prav tako po opravljenih pregledih razbitin letala.
Pilot po preletu Gančanov je najverjetneje usmeril pogled v smer leta in ocenil, da nima več zunanjega vizualnega kontakta, po katerem bi lahko ocenil položaj letala v zraku. Zaradi megle in nizke oblačnosti pilot ni imel več vizualnega stika s terenom, zato se je v tem trenutku najverjetneje odločil, da se bo vrnil nazaj na območje, kjer je imel vizualni kontakt s terenom, in začel z manevrom zavoja za 180 stopinj, navaja poročilo.
Hitrost spuščanja letala se je povečevala, v 22 sekundah je letalo izgubilo približno 100 metrov višine.
Manever desnega zavoja
Iz analize poti letala so preiskovalci ugotovili, da je začetek izvajanja desnega zavoja potekal koordinirano v horizontalnem zavoju z nagibom približno 30 stopinj pri hitrosti približno 170 km/h.
"V zaključni fazi leta, tik pred nesrečo, glede na razpoložljive podatke ni mogoče zanesljivo ugotoviti, ali so bile na voljo učinkovite možnosti za spremembo poteka dogodkov." Kombinacija okoliščin (meteoroloških sprememb, geografskih značilnosti, časovnih okoliščin in narave poleta) je ustvarila razmere, v katerih je bilo nadaljnje obvladovanje situacije oteženo.
Zaključek preiskave torej je, da je vreme zaradi goste megle na območju letenja pod 300 metri nad terenom vplivalo na nesrečo, da je letalo med postopnim zmanjševanjem višine vstopilo v območje nizke oblačnosti in megle, kjer zunanja vidljivost ni bila zagotovljena, da pilot ni imel pooblastila za instrumentalno letenje in izkušenj za letenje v pogojih IMC.
"Pilot je izvajal manever desnega zavoja na majhni višini in brez zunanje vidljivosti, kar je privedlo do izgube nadzora nad položajem letala v prostoru in posledično do trka letala v teren," je zapisano.
Neposredni vzrok nesreče je tako trk letala v teren, posredni vzrok pa vstop v območje nizke baze oblačnosti na majhni višini, ki ni bil dovolj pretehtan. "Nesreča se je zgodila v okoliščinah pilotovega preseganja lastnih zmogljivosti. Pomanjkanje izkušenj in prevzem odgovornosti v vlogi vodje letala s potniki, ki so imeli svoja pričakovanja, je morda povzročilo velik stres za pilota in težave pri zavedanju ter obvladovanju situacije."
Prijavite se na e-novice in bodite vedno na tekočem z novicami, dogodki in zgodbami iz vašega okolja.
